ORGANISMO DI MEDIAZIONE – Iscrizione Ministero della Giustizia n.1135 (già 549)
ENTE DI FORMAZIONE – Iscrizione Ministero della Giustizia n.486 (già 294)
Ente con SGQ certificato ai sensi della norma UNI EN ISO 9001:2015

Via Oldofredi 9 – 20124 Milano
t 02.67.07.18.77
segreteria@icafadr.it – icafadr@pec.it
p.iva 12932330967
 icafmediazionecivile.it

DOMANDA / ISTANZA

AVVIO PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE CIVILE
FINALIZZATO ALLA CONCILIAZIONE

PRESSO ICAF ADR

    TUTTI I CAMPI PRECEDUTI DA * SONO OBBLIGATORI

    Dati di chi compila il modulo online:

    *Nome

    *Cognome

    *E-mail

    Specificare, scegliendo l’opzione corretta, se:

    Indicare se è prossimo un termine che le parti debbono rispettare
    (a titolo esemplificativo, nei casi di decadenza o prescrizione, nei casi delle mediazioni delegate, etc.)


    Scegliere tra materie obbligatorie e non obbligatorie

    Area/e del contenzioso civile oggetto di controversia

    MATERIE “OBBLIGATORIE” / SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’
    Scegliere di seguito la materia / le materie oggetto della controversia.
    Per le controversie rientranti nelle aree di contenzioso riportate a seguire, la presenza dell’avvocato che assiste le parti nel corso del procedimento
    di mediazione è da ritenersi obbligatoria per superare la condizione di procedibilità:

    In caso di parte presente al procedimento senza la presenza dell’avvocato, il procedimento di mediazione
    verrà comunque amministrato ma dovrà ritenersi, nei possibili effetti, un procedimento “irrituale”.

    MATERIE “NON OBBLIGATORIE” / NON SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’
    Scegliere di seguito la materia / le materie oggetto della controversia.
    Per le controversie rientranti nell’area delle materie “di consumo” e nelle aree di contenzioso
    riportate a seguire, in via esemplificativa e non esaustiva, a seguire, la presenza dell’avvocato
    che assiste le parti nel corso del procedimento di mediazione non è obbligatoria (e quindi le parti
    possono partecipare autonomamente o con l’assistenza di un professionista appartenente a
    qualsivoglia sfera professionale)

    PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Seconda PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Terza PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Seconda PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Terza PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    EVENTUALE SOGGETTO CHE PARTECIPA AL PROCEDIMENTO IN NOME E PER CONTO DELLA PARTE ISTANTE
    (persona fisica o libero professionista individuale) diverso dall'assistente legale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’

    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    *ORDINE DEGLI AVVOCATI DI

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    DOMICILIATO PER LA CARICAPRESSO:

    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    *PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    PARTE CONVENUTA
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    PARTE CONVENUTA
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    COGNOME

    NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    CITTA'

    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    ORDINE DEGLI AVVOCATI DI

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:

    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    *E-MAIL

    *PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA (*campo obbligatorio)

    RICHIESTE DELLA PARTE ISTANTE
    MOTIVO DI AVVIO DEL CORRENTE PROCEDIMENTO (*campo obbligatorio)

    ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
    EVENTUALMENTE DISPONIBILE ALLA PARTE CONVENUTA NEL CORSO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

    LA PARTE ISTANTE / LE PARTI ISTANTI

    DICHIARA / DICHIARANO che il valore indicativo della controversia, comprensivo di ogni eventuale onere od imposta, espresso in euro, rientra nello scaglione scelto nella lista qui di seguito (*campo obbligatorio):

    rilasciando ampio mandato al Responsabile dell’Organismo affinché fissi, confermi, verifichi, rettifichi e/o integri il valore indicato sia in sede di primo incontro, sia nel corso dello stesso, ritenendolo sin d’ora rato e valido, con atto comunicato alle parti.
    NOTA: in caso di indicazione “indeterminato / indeterminabile”, si applicherà lo scaglione da euro 50.001,00 a euro 150.000,00 salvo effettivo conguaglio durante il primo incontro di mediazione o i successivi.

    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di aver preso visione del Regolamento dia Procedura adottato dall’Organismo di Mediazione ICAF ADR e l’applicazione della PdR UNI 98:2020 nelle modalità gestionali operative e nella conduzione della procedura di mediazione, del codice etico, dei requisiti di imparzialità del mediatore, del tariffario e di ogni altro relativo contenuto, accettandone sin d’ora, senza riserva alcuna, principi, ratio, prescrizioni ed ogni altra indicazione.

    *************************************************************************************************

    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di aver trasmesso il presente modulo alla Segreteria Generale dell'Organismo di Mediazione ICAF ADR nella modalità indicata nell’elenco che segue: (*campo obbligatorio)

    - CONSEGNA PRESSO LA SEDE/SPORTELLO DI CONCILIAZIONE DI (*campo obbligatorio)
    affinché la stessa possa iscrivere a ruolo il procedimento e procedere con l’invio degli atti di convocazione fissando il primo incontro di mediazione non prima di 20 e non oltre 40 giorni.

    *************************************************************************************************

    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di accettare le tariffe adottate dall’organismo di mediazione corrispondenti ai minimi previsti dalla tabella di cui al DM 150/2023 per gli organismi di diritto pubblico, oltre che le specifiche tariffe per l’eventuale prosecuzione unilaterale.

    *************************************************************************************************

    CHIEDE / CHIEDONO (*campo obbligatorio)
    che il procedimento di mediazione, in conformità alla normativa vigente, al Regolamento dell’Organismo, venga svolto presso la sede di (*campo obbligatorio)

    (*campo obbligatorio)

    *************************************************************************************************

    ACCETTA/ACCETTANO (*campo obbligatorio)
    con riferimento al primo incontro, che tale incontro è rinviabile dalle parti solo se la richiesta viene effettuata entro 5 giorni dalla ricezione della convocazione da parte della segreteria dell’Organismo, ed esclusivamente in forma scritta (email ordinaria, pec, raccomandata).

    *************************************************************************************************

    ACCETTA/ACCETTANO (*campo obbligatorio)
    con riferimento al primo incontro e a quanto decritto nel precedente punto, che tale incontro è rinviabile solo se la parte che chiede il rinvio si è regolarmente costituita confermando la propria partecipazione (attraverso lo specifico modulo di adesione) e ha regolarmente saldato le spese di indennità di mediazione (spese di avvio + spese di mediazione).

    *************************************************************************************************

    CHIEDE / CHIEDONO (*campo obbligatorio)
    che l’incontro abbia luogo anche se la parte convenuta avesse risposto di non voler aderire al tentativo di mediazione o non avesse risposto, come previsto (art.22 lettera q) del DM 150/2023), e nel caso decidesse / decidessero con il mediatore di voler proseguire oltre il primo incontro al fine di favorire la partecipazione tardiva delle controparti, la formulazione di proposte e l’instaurazione differita di un dialogo negoziale, si impegna a pagare l’importo per la prosecuzione unilaterale indicato nella tabella a pagina n.14.

    *************************************************************************************************

    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    che i dati delle parti convenute sono stati preventivamente verificati ai fini della validità delle notifiche di convocazione.

    NOTA: Per le parti diverse dalle persone fisiche (società, enti, etc.) si consiglia di allegare o richiedere alla segreteria una visura camerale se e laddove esistente.

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    COSTI DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE CIVILE
    LA PARTE ISTANTE / LE PARTI ISTANTI

    ACCETTA / ACCETTANO: (*campo obbligatorio)

    - l’applicazione delle tariffe minime di cui alla tabella introdotta dal D.M. 150/2023 per gli organismi di diritto pubblico, oltre alle tariffe per la prosecuzione unilaterale;
    - l’applicazione delle tariffe ordinarie oltre il compenso previsto per il primo incontro in tutti i casi previsti dal DM 150/2023 e nel caso in cui il primo incontro di mediazione dovesse proseguire oltre il termine messo a disposizione dell’organismo ICAF ADR fissato in 2 ore come previsto dallo stesso DM;
    - l’applicazione, in caso di accordo raggiunto, delle seguenti maggiorazioni:
    - nell’ambito del primo incontro 10% (sull’indennità piena, premialità legata all’accordo raggiunto)
    - oltre il primo incontro 25% (sull’indennità piena, premialità legata all’accordo raggiunto)
    - oltre il primo incontro 20% per complessità, particolare impegno del mediatore quale la formulazione della proposta o il coordinamento di attività peritali, la durata degli incontri di mediazione successivi al primo oltre il termine di 2 ore ciascuno, un numero di incontri di mediazione oltre il primo, superiore a due.

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    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di conoscere ed accettare le modalità di calcolo delle indennità (spese di avvio, spese di indennità, spese vive e compensi per il servizio di mediazione), come da D.M. 150/2023 e di accettarle sin d’ora senza riserva alcuna.
    Con l’entrata in vigore del D.M. 150/2023, per il primo incontro di mediazione le parti sono tenute a versare all’Organismo di mediazione un importo a titolo di indennità comprendente le spese di avvio e le spese di mediazione come riportato qui sotto:

    MATERIE “SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’” (C.D.OBBLIGATORIE):
    - € 32,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore sino a €.1.000,00
    - € 60,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore da €.1.001,00 a €.50.000,00
    - € 88,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore superiore a € 50.001,00

    - € 48,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore sino a €.1.000,00
    - € 96,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore da €.1.001,00 a €.50.000,00
    - € 136,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore superiore a € 50.001,00

    MATERIE “NON SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’” (C.D. VOLONTARIE):
    - € 40,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore sino a €.1.000,00
    - € 75,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore da €.1.001,00 a €.50.000,00
    - € 110,00 + iva: spese di avvio - diritti di segreteria per controversie di valore superiore a € 50.001,00

    - € 60,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore sino a €.1.000,00
    - € 120,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore da €.1.001,00 a €.50.000,00
    - € 170,00 + iva: spese di mediazione del primo incontro per controversie di valore superiore a € 50.001,00

    - € 10,00 non imponibili IVA art.15 c.1. p.3 DPR 633/72: spese vive, convenzionalmente forfettizzate, relative ai costi per la notifica di ogni raccomandata inviata, salvo conguaglio (la raccomandata viene automaticamente inviata dalla segreteria dell’Organismo a parte convenuta, salvo la parte istante, al momento del deposito, chieda in forma scritta che tale raccomandata non venga inviata; in tal caso parte istante deve verificate che la PEC di parte convenuta inserita nell’istanza sia attiva e funzionante)

    - € 80,00 + iva: servizio di convocazione tramite atto giudiziario, salvo conguaglio (su richiesta)
    - €.15,00 + iva: servizio visure camerali (su richiesta)
    - €.10,00 + iva: servizio su piattaforma Namirial per apposizione firme digitali con SPID

    Modalità di versamento spese di indennità:
    - al momento del deposito dell’istanza a mezzo contanti con emissione ricevuta d’incasso (segue fattura)
    - al momento del deposito dell’istanza a mezzo assegno con emissione ricevuta d’incasso (segue fattura)
    - al momento del deposito dell’istanza a mezzo POS (segue fattura)
    - al momento del deposito dell’istanza a mezzo bonifico bancario (indicando nell’oggetto del bonifico “spese indennità mediazione cognome parte istante – cognome parte convenuta ”), allegando la ricevuta di versamento alla presente istanza (segue fattura). Coordinate bancarie per il versamento:

    ICAF ADR
    IBAN: IT 08 G 05034 01725 000000036871 - Banco BPM

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    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di essere consapevoli che, ai sensi dell’art.22 lettera q) del D.M. 150/2023, in caso di assenza della parte convenuta la parte istante può proseguire unilateralmente il primo incontro secondo le seguenti tariffe (non soggetta a condizione di procedibilità- volontaria); quando la mediazione è condizione di procedibilità, le seguenti spese sono ridotte di un quinto:
    COSTI PREVISTI PER PROSECUZIONE UNILATERALE OLTRE IL PRIMO INCONTRO, SALVO CONGUAGLIO SULLE TARIFFE DI CUI ALL’ART.31 (…)
    Fino ad € 1.000,00 - €.20,00
    Da €1.001,00 ad € 5.000,00 - €.40,00
    Da € 5.001,00 ad € 10.000,00 - €.100,00
    Da €10.000,00 ad € 25.000,00 - €.150,00
    Da € 25.000,00 ad € 50.000,00 - €.200,00
    Da € 50.001,00 ad € 150.000,00 - €.300,00
    Da € 150.001,00 ad € 250.000,00 - €.350,00
    Da € 250.001,00 ad € 500.000,00 - €.500,00
    Da € 500.001 ad € 1.500.000,00 - €.900,00
    Da €1.5001,00 ad € 2.500,00,00 - €.1.000,00
    Da € 2.500.001,00 ad € 5.000.000,00 - €.1.000,00

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    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di essere consapevoli che nei seguenti casi, oltre alle spese di indennità sopra descritte, sono dovute le competenze per il servizio di mediazione quantificate dall’Organismo secondo il valore attribuito alla controversia:
    - in caso di accordo raggiunto al primo incontro – a vista / alla consegna del verbale di accordo; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat)
    - in caso di mancato accordo, se il procedimento si è gestito con sessioni separate e/o congiunte– a vista / alla consegna del verbale; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat)
    - in caso di prosecuzione del procedimento oltre il primo incontro – a vista / alla consegna del verbale; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat)
    NOTA: il pagamento tramite POS può essere effettuato esclusivamente presso la sede di Milano, per cui si invitano le parti a premunirsi di contanti o assegno nel caso in cui il procedimento di mediazione si svolgesse presso altre sedi.

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    DICHIARA / DICHIARANO (*campo obbligatorio)
    di conoscere ed accettare le modalità di svolgimento dell’incontro di mediazione. Qualora l’incontro si svolgesse in modalità telematica, le parti dovranno necessariamente munirsi firma digitale o SPID per garantire la possibilità di rinviare a mezzo mail o pec il verbale sottoscritto.
    - Dichiaro di essere munita di firma digitale
    - Dichiaro di non avere firma digitale e di essere munita di SPID e di acquistare il servizio Namirial
    Il costo del servizio della piattaforma Namirial per apposizione firma digitale con SPID è di euro 10,00+Iva.

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    INDICARE DI SEGUITO I DATI PER LA FATTURAZIONE DELLE SPESE DI INDENNITA’:

    *COGNOME NOME / RAGIONE SOCIALE: (*campo obbligatorio)

    *INDIRIZZO (VIA, NUMERO CIVICO, CITTA’, CAP): (*campo obbligatorio)

    *CODICE FISCALE / PARTITA IVA: (*campo obbligatorio)

    *CODICE UNIVOCO / PEC se persona giuridica, se persona fisica inserire 0000000: (*campo obbligatorio)

    I dati di fatturazione inseriti non possono essere in seguito modificati.

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    PRIVACY

    Ai sensi dell’art. 4 del Regolamento Generale per la Protezione dei Dati Personali n.2016/679 e nel rispetto del “Considerando 32”, il sottoscritto rilascia a ICAF ADR il consenso al trattamento dei propri dati personali. Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Le forniamo quindi le seguenti informazioni:
    - I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività di ICAF ADR, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale esclusivamente da parte di ICAF ADR
    - Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate.
    - Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività di ICAF ADR srl.
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    Dichiaro inoltre (*campo obbligatorio)
    di aver inteso le informazioni del presente documento e di aver inserito spontaneamente tutti i dati e le informazioni contenute all’interno della presente istanza di mediazione.

    Allegare ricevuta di versamento (sono consentiti solo file PDF)