ORGANISMO DI MEDIAZIONE – Iscrizione Ministero della Giustizia n.549
ENTE DI FORMAZIONE – Iscrizione Ministero della Giustizia n.294
Accreditato alla Regione Lombardia per i servizi formativi n.949
Ente con SGQ certificato ai sensi della norma UNI EN ISO 9001:2015 – Certificato n.1134

Via Oldofredi 9 – 20124 Milano
t 02.67.07.18.77 – f 02.66.71.56.81
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www.istitutoicaf.it
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DOMANDA / ISTANZA

AVVIO PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE CIVILE
FINALIZZATO ALLA CONCILIAZIONE

PRESSO ICAF – ISTITUTO DI CONCILIAZIONE E ALTA FORMAZIONE

    Dati di chi compila il modulo online:
    (*campo obbligatorio)

    *Nome

    *Cognome

    *E-mail

    Specificare, scegliendo l’opzione corretta, se:

    Indicare se è prossimo un termine che le parti debbono rispettare
    (a titolo esemplificativo, nei casi di decadenza o prescrizione, nei casi delle mediazioni delegate, etc.)


    Scegliere tra materie obbligatorie e non obbligatorie

    Area/e del contenzioso civile oggetto di controversia

    MATERIE “OBBLIGATORIE” / SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’
    Scegliere di seguito la materia / le materie oggetto della controversia.
    Per le controversie rientranti nelle aree di contenzioso riportate a seguire, la presenza dell’avvocato che assiste le parti nel corso del procedimento
    di mediazione è da ritenersi obbligatoria per superare la condizione di procedibilità:

    In caso di parte presente al procedimento senza la presenza dell’avvocato, il procedimento di mediazione
    verrà comunque amministrato ma dovrà ritenersi, nei possibili effetti, un procedimento “irrituale”.

    MATERIE “NON OBBLIGATORIE” / NON SOGGETTE A CONDIZIONE DI PROCEDIBILITA’
    Scegliere di seguito la materia / le materie oggetto della controversia.
    Per le controversie rientranti nell’area delle materie “di consumo” e nelle aree di contenzioso
    riportate a seguire, in via esemplificativa e non esaustiva, a seguire, la presenza dell’avvocato
    che assiste le parti nel corso del procedimento di mediazione non è obbligatoria (e quindi le parti
    possono partecipare autonomamente o con l’assistenza di un professionista appartenente a
    qualsivoglia sfera professionale)

    PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Seconda PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Terza PARTE ISTANTE
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’ E PROVINCIA
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Seconda PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    Terza PARTE ISTANTE
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    *INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    *IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    EVENTUALE SOGGETTO CHE PARTECIPA AL PROCEDIMENTO IN NOME E PER CONTO DELLA PARTE ISTANTE
    (persona fisica o libero professionista individuale) diverso dall'assistente legale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    *CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’

    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    *ORDINE DEGLI AVVOCATI DI

    *CODICE FISCALE

    *PARTITA IVA

    DOMICILIATO PER LA CARICAPRESSO:

    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    *TELEFONO FISSO O MOBILE

    EVENTUALE SECONDO TELEFONO

    FAX

    *E-MAIL

    *PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    PARTE CONVENUTA
    Persona fisica / Libero professionista individuale

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    LUOGO DI NASCITA

    DATA DI NASCITA

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    RESIDENZA:
    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    DOMICILIO (eventuale):

    CITTA’
    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETT

    PARTE CONVENUTA
    Persona giuridica / Società / Ditta individuale
    Altro soggetto (associazioni, condomini, ecc.)

    (*campo obbligatorio)

    *DENOMINAZIONE/ RAGIONE SOCIALE

    INDIRIZZO/SEDE LEGALE

    *CITTA'

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    LEGALMENTE RAPPRESENTATO DA:
    COGNOME

    NOME/NOMI

    LUOGO E DATA DI NASCITA:

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:
    CITTA'

    INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    IN QUALITA' DI (es. Amministratore, legale rappresentante, presidente, ecc.)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    E-MAIL

    PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    (*campo obbligatorio)

    *COGNOME

    *NOME/NOMI

    ORDINE DEGLI AVVOCATI DI

    CODICE FISCALE

    PARTITA IVA

    DOMICILIATO PER LA CARICA PRESSO:

    *CITTA’

    *INDIRIZZO COMPLETO (via, piazza, numero civico, CAP)

    ULTERIORI RECAPITI (ai fini del procedimento):

    TELEFONO FISSO

    TELEFONO CELLULARE

    FAX

    *E-MAIL

    *PEC

    CODICE UNIVOCO

    NOTE AGGIUNTIVE (eventuali):

    ATTENZIONE:
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO NELLA MANIERA PIU’ COMPLETA POSSIBILE (SE ESISTENTI, INSERIRE EMAIL, PEC, UTENZE TELEFONICHE)
    -COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER OGNI PARTE ISTANTE, IN CASO DI PIU’ SOGGETTI
    -SPECIFICARE NELLE NOTE AGGIUNTIVE SE I PIU’ SOGGETTI SONO TITOLARI DEL MEDESIMO CENTRO D’INTERESSE, AI FINI DEL CALCOLO DELLE INDENNITA’ DA PARTE DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE
    -SE QUANTO INDICATO AL PUNTO PRECEDENTE NON VIENE SPECIFICATO, L’ORGANISMO CONSIDERERA’ LE PARTI ISTANTI CIASCUNA TITOLARE DI AUTONOMO CENTRO D’INTERESSE
    -AI FINI DELLA FATTURAZIONE DELLE COMPETENZE, DEL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI D’IMPOSTA E DELLA CORRETTA NOTIFICA ALLE PARTI E ALLE CONTROPARTI, SI RENDE INDISPENSABILE CHE DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE / PARTITA IVA E RESIDENZA/SEDE LEGALE SIANO ASSOLUTAMENTE COMPLETI E CORRETTI

    BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA (*campo obbligatorio)

    RICHIESTE DELLA PARTE ISTANTE
    MOTIVO DI AVVIO DEL CORRENTE PROCEDIMENTO (*campo obbligatorio)

    ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
    EVENTUALMENTE DISPONIBILE ALLA PARTE CONVENUTA NEL CORSO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

    LA PARTE ISTANTE / LE PARTI ISTANTI

    DICHIARA / DICHIARANO che il valore indicativo della controversia, comprensivo di ogni eventuale onere od imposta, espresso in euro, rientra nello scaglione indicato a seguire con una “x” nel riquadro (*campo obbligatorio):

    rilasciando ampio mandato al Responsabile dell’Organismo affinché fissi, confermi, verifichi, rettifichi e/o integri il valore indicato sia in sede di avvio del procedimento, sia nel corso dello stesso, ritenendolo sin d’ora rato e valido.
    * in caso di indicazione “indeterminato / indeterminabile” il Responsabile dell’Organismo, in assenza di riferimenti oggettivi all’attribuzione del valore della controversia, potrà fissare tale valore sino alla fascia massima 50.000-250.000, salvo effettivo conguaglio durante l’incontro di programmazione e/o gli eventuali successivi incontri di mediazione

    DICHIARA / DICHIARANO di aver preso visione del Regolamento dia Procedura adottato dall’Organismo di Mediazione ICAF – ISTITUTO DI CONCILIAZIONE E ALTA FORMAZIONE, del codice etico, dei requisiti di imparzialità del mediatore, del tariffario, della modalità di gestione del primo incontro di mediazione delle modalità di formulazione della proposta da parte del mediatore e di ogni altro relativo contenuto, accettandone sin d’ora, senza riserva alcuna, principi, ratio, prescrizioni ed ogni altra indicazione.

    CHIEDE / CHIEDONO che il procedimento di mediazione, in conformità alla normativa vigente, al Regolamento dell’Organismo, venga svolto presso la sede / sportello di:* (*campo obbligatorio)

    ACCETTA / ACCETTANO, con riferimento al primo incontro, a seguito di una sessione congiunta iniziale con le parti (cosiddetto “incontro di programmazione”), che se il mediatore rileva l’oggettiva possibilità di addivenire, nell’ambito del procedimento di mediazione instaurato, a soluzioni conciliative, il procedimento potrà essere attivato passando dall’incontro di programmazione al primo incontro di mediazione, al fine di procedere con ulteriori sessioni congiunte ed eventuali sessioni separate, per valutare con le parti concrete ipotesi di accordo; l’attività esplorativa delle ipotesi conciliative che inizia a seguito dell’attività informativa e di verifica tipica dell’ “incontro di programmazione”, qualifica l’avvio del procedimento di mediazione e comporta il pagamento delle indennità per il servizio di mediazione civile prestato, anche in caso di mancato raggiungimento dell’accordo ed indipendentemente dal numero di incontri, mediatori e di eventuali rinvii.

    ACCETTA/ACCETTANO, con riferimento al primo incontro, che tale incontro è rinviabile dalle parti senza ulteriori costi oltre alle spese di avvio solo se la richiesta viene effettuata entro 3 giorni dalla ricezione della convocazione da parte della segreteria dell’Organismo, ed esclusivamente in forma scritta (email ordinaria, pec, fax, raccomandata).

    ACCETTA/ACCETTANO, con riferimento al primo incontro e a quanto decritto nel precedente punto, che tale incontro è rinviabile solo se la parte che chiede il rinvio si è regolarmente costituita confermando la propria partecipazione (attraverso lo specifico modulo di adesione) e ha regolarmente saldato le spese di avvio.

    CHIEDE / CHIEDONO che l’incontro abbia luogo anche se la parte convenuta avesse risposto di non voler aderire al tentativo di mediazione o non avesse risposto.

    SI RISERVA / SI RISERVANO di avviare anche su istanza della sola parte istante il procedimento di mediazione allo scopo di formulare proposte conciliative e/o richiedere la formulazione della proposta del mediatore ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs 28/2010 e s.m.i.

    DICHIARA / DICHIARANO che i dati delle parti convenute sono stati preventivamente verificati ai fini della validità delle notifiche di convocazione.

    NOTA: Per le parti diverse dalle persone fisiche (società, enti, etc.) si consiglia di allegare o richiedere alla segreteria una visura camerale se e laddove esistente.

    COSTI DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE CIVILE
    LA PARTE ISTANTE / LE PARTI ISTANTI

    DICHIARA / DICHIARANO di conoscere ed accettare le modalità di calcolo delle indennità (spese di avvio, spese vive e compensi per il servizio di mediazione), come indicato nel Regolamento dell’Organismo pubblicato sul sito www.istitutoicaf.it e di accettarle sin d’ora senza riserva alcuna.

    SI IMPEGNA / SI IMPEGNANO a versare il seguente importo fisso relativo alle SPESE DI AVVIO: € 40,00 + iva: diritti di segreteria per controversie di valore sino a €.250.000,00 € 80,00 + iva: diritti di segreteria per controversie di valore superiore a € 250.000,00 € 10,00 + iva: costo per ogni raccomandata inviata, salvo conguaglio (la raccomandata viene automaticamente inviata dalla segreteria dell’Organismo a parte convenuta, salvo la parte istante, al momento del deposito, chieda in forma scritta che tale raccomandata non venga inviata; in tal caso parte istante deve verificate che la PEC di parte convenuta inserita nell’istanza sia attiva e funzionante) € 30,00 + iva: costo della convocazione tramite atto giudiziario, salvo conguaglio (su richiesta) €.15,00 + iva: costo per servizio visure camerali (su richiesta)

    Modalità di versamento spese di avvio:

    al momento del deposito dell’istanza a mezzo bonifico bancario (indicando nell’oggetto del bonifico “spese avvio mediazione cognome parte istante – cognome parte convenuta ”), allegando la ricevuta di versamento alla presente istanza (segue fattura). Coordinate bancarie per il versamento:

    ICAF – ISTITUTO DI CONCILIAZIONE E ALTA FORMAZIONE
    IBAN: IT 78D0503401732000000000707
    BANCO BPM

    Allegare ricevuta di versamento

    DICHIARA / DICHIARANO di essere consapevoli che nei seguenti casi, oltre alle spese di avvio sopra descritte, sono dovute le indennità/competenze per il servizio di mediazione quantificate dall’Organismo secondo il valore attribuito alla controversia e come indicato nel Regolamento di Procedura: in caso di accordo raggiunto al primo incontro – a vista / alla consegna del verbale di accordo; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat) in caso di mancato accordo, eventualmente anche al primo incontro, se il procedimento si è gestito con sessioni separate e/o congiunte successive alla sessione congiunta iniziale di “programmazione” – a vista / alla consegna del verbale; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat) in caso di prosecuzione del procedimento oltre il primo incontro – a vista / alla consegna del verbale; il pagamento deve avvenire tramite contanti, assegno o POS* (carta di credito, bancomat)

    * il pagamento tramite POS può essere effettuato esclusivamente presso la sede di Milano, per cui si invitano le parti a premunirsi di contanti o assegno nel caso in cui il procedimento di mediazione si svolgesse presso altre sedi.

    INDICARE DI SEGUITO I DATI PER LA FATTURAZIONE DELLE SPESE DI AVVIO:

    *COGNOME NOME / RAGIONE SOCIALE:

    *INDIRIZZO (VIA, NUMERO CIVICO, CITTA’, CAP):

    *CODICE FISCALE / PARTITA IVA:

    *CODICE UNIVOCO / PEC se persona giuridica, se persona fisica inserire 0000000:

    *I campi sono obbligatori.
    I dati di fatturazione inseriti non possono essere in seguito modificati.

    PRIVACY:
    Ai sensi dell’art. 4 del Regolamento Generale per la Protezione dei Dati Personali n.2016/679 e nel rispetto del “Considerando 32”, il sottoscritto rilascia a ICAF il consenso al trattamento dei propri dati personali. Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Le forniamo quindi le seguenti informazioni: I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività di ICAF, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale esclusivamente da parte di ICAF Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterLe offrire il servizio di informazioni da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarLa ed aggiornarLa sull'attività di ICAF srl. Il titolare del trattamento è ICAF – ISTITUTO DI CONCILIAZIONE E ALTA FORMAZIONE srl, con sede legale in Milano, via Oldofredi n.9, partita iva 07378830967 In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati; l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

    Dichiaro inoltre di aver inteso le informazioni del presente documento e di aver inserito spontaneamente tutti i dati e le informazioni contenute all’interno della presente istanza di mediazione.